Steigende Ansprüche erfordern bessere Gutachten

Die demographische Entwicklung mit stetig steigender Anzahl Pflegebedürftiger bei sinkendem Anteil Erwerbstätiger führt seit Jahren zu steigendem Kostendruck auf Institutionen und Dienstleister im Pflegebereich. Diese Entwicklung wird sich noch Dekaden fortsetzen.

Weitere wisschenschaftlich gewonnene Erkenntnisse, zunehmende Professionalisierung und Standardisierung führen zu wachsenden Anforderungen an systematisches, dokumentiertes und begründbares Vorgehen bei allen Teilen der pflegerischen Prozesskette.

 

Pflegeversicherte haben gesetzlich geregelte Ansprüche

Um den gesetzgeberischen Anforderungen einerseits und den Finanzierungsgrenzen andererseits zu entsprechen, steigen die Anforderungen an Qualität, Umfang und Stringenz der Pflegestufengutachten.

Der Gesetzgeber hat die Ansprüche der Versicherten definiert, und hier stehen immerhin schon für die Pflegestufe 1 Beträge von cirka 2.400 Euro jährlich im Raum. Hinzu kommen ggfs. Zuschüsse für bauliche und andere Maßnahmen, wie z.B. einen Hausnotruf. Diese Beträge steigen bei höheren Pflegestufen. Sie werden entweder als reine Geldleistung, als Sachleistung (also i.d. R. Pflegedienstleistungen) oder als eine Kombination ausgezahlt.

Zur Zahlung gesetzlich verpflichtet sind die Pflegekassen, deren finanzieller Spielraum allgemein zunehmend eingeengt wird.

Deshalb geht es also bei den Gutachten zur Pflegestufe im Wesentlichen um eine gerechte Zuteilung entsprechend der Pflegebedürftigkeit. “Gerecht” richtet sich hier nach dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit, die systematisch und fachlich zu beurteilen ist.

Jeder Pflegeversicherte hat also zunächst einmal einen Anspruch auf ordentliche Arbeit beim Ermitteln einer individuell anzusetzenden Pflegestufe.  Ein Maß an Pflegebedürftigkeit kann auch unterhalb der Pflegestufe 1 festgestellt werden. Der Gesetzgeber hat dies besonders im Hinblick auf das steigende Aufkommen von Demenzerkrankungen so geregelt. Auf einer solchen Feststellung basieren dann Ansprüche auf Betreuungsleistungen.  Darüber hinaus können Ansprüche entstehen auf

• Verhinderungspflege
• Kurzzeitpflege
• Ausgleich von Härtefällen
• ggfs. weitere Leistungen

Es geht sowohl also um verschiedene “Budgets”, die ein Pflegeversicherter unter Umständen beanspruchen kann. Und es kommt auf die genauen Einzelheiten dieser Umstände an, die vollständig und korrekt zu erfassen und zu würdigen sind.

Leider sind nicht alle diese einzelnen Anspruchsgrundlagen, ihre Voraussetzungen, die Details der Abwicklung und ihre Leistungsvarianten allen Mitarbeitern bei Pflegestützpunkten, Krankenkassen, Sozialstationen und Pflegeeinrichtungen immer in vollem Umfang so klar bekannt, dass man eine umfassende Beratung erhält. Es lohnt sich immer, sich näher mit den Einzelheiten zu befassen und ggfs. Experten zu Rate zu ziehen, oder eben Medien wie Fachbücher und geeignete Software.

 

Pflege, nicht Krankheit

Von der Pflegebedürftigkeit zu trennen sind andere Umstände, etwa die Schwere einer Erkrankung. Bei der Begutachtung zur Pflegestufe geht es (leider, so schwierig das häufig auch erscheint) nicht um das Ausmaß von Schmerz oder Leid, sondern ausschließlich um den Umfang erforderlicher pflegerischer Maßnahmen.

Daraus folgt ein hoher Anspruch an Vollständigkeit, fachlichen Fokus auf pflegerische (und nicht medizinische – auch wenn das viele Hausärzte anders sehen oder nicht besser wissen) Aspekte, Systematik und Revisionssicherheit von Pflegestufengutachten.

Ein umfassendes Gutachten zur Pflegestufe erfordert

• eine administrative Vorbereitung (Terminabsprachen mit der versicherten Person, Betreuungs- und Pflegekr?ften, ggfs. Familienmitgliedern)
• eine inhaltliche Vorbereitung (Studium der Versichertenunterlagen, Arztunterlagen, ggfs. Vorgutachten etc.)
• einen Hausbesuch (Dauer cirka 50 – 80 Minuten vor Ort)
• eine Nachbereitung,
• das Erstellen des eigentlichen Gutachtens, sowie
• ggfs. Nacharbeiten, wenn der Versicherte dem Bescheid der Pflegekasse widerspricht.

Der entsprechend anzusetzende Gesamtzeitaufwand beträgt also cirka zwei Stunden zzgl. Reisezeit des begutachtenden Experten. Wird dieser Aufwand nicht betrieben, ist die Qualität eines entsprechend resultierenden Gutachtens zumindest anzuzweifeln.

Nicht alle Gutachten werden nach diesem Schema und mit diesem Aufwand erstellt. Wo dies nicht der Fall ist, lohnt sich eine systematische Prüfung der im Gutachten dargestellten Sachverhalte, die häufig – auch formale – Lücken erkennen läßt.

Da also ein solides Gutachten zur Pflegestufe nicht in zehn Minuten erstellt werden kann, ist mithin auch ein Expertenaufwand adäquat anzusetzen: ein fachlich fundiertes Gutachten zur Pflegestufe – ohne besondere Komplexität – erfordert also einen finanziellen Aufwand von EUR 100 bis 300, je nach Situation. Besondere Umstände können darüber hinaus Mehraufwand erfordern.

Und geht es gar um gerichtlich angeordnete Gutachten, dann besteht ein noch weitaus höherer Aufwand, den die gerichtliche Fragestellung und der Anspruch an besondere Gründlichkeit vorgibt. Eine fundierte, umfassende und fachlich (aus pflegerischer, nicht medizinischer Sicht!) Analyse und Beantwortung gerichtlicher Fragestellungen bei z.B. Widerspruchsgutachten erfordert einen Zeitaufwand von zehn bis fünfzehn Stunden für Erwachsenen-Gutachten, bei Kindergutachten entsteht ein mindestens 50%iger Mehraufwand. Bei Gerichtsgutachten kommt es natürlich im Wesentlichen auf eine stringente Beweisführung und Begründung an, die nur mit entsprechender Gutachtenexpertise erstellt werden kann.