Information für Versicherte

Keine “Vollkasko”, aber immerhin..

Der Gesetzgeber hat mit dem Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) und Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) und deren Ergänzungen bzw. Ausführungsbestimmungen die Voraussetzungen geschaffen, entsprechend einer Lebenssituation einen *Mehraufwand* für Pflegeleistungen materiell oder durch Sachleistungen erstattet zu bekommen.

Je nach Umfang der Pflegeleistungen erfolgt ggfs. eine Einstufung in eine Pflegestufe.

Anspruchsberechtigt sind sowohl gesetzlich wie privat Versicherte. Ansprechpartner ist die Krankenkasse, die die Leistungen und Verwaltung der Pflegeversicherung mit übernimmt.
Das Verfahren in Kurzform:

Versicherte/r bzw. gesetzlicher Betreuer oder stationäre Pflegeeinrichtung stellen einen Antrag auf Zuteilung einer Pflegestufe. Dieser Antrag ist grundsätzlich formlos, allerdings ist es sinnvoll, diesen Antrag fundiert vorzubereiten. Dabei hilft die Software Pflegestufenexperte.

Die Krankenkasse beauftragt i.d.R. den “Medizinischen Dienst der Krankenkassen” (MDK) mit der Durchführung. Dabei wird regelmäßig im Rahmen eines vor-Ort-Besuches in der Häuslichkeit des/der Versicherten eine Begutachtung durchgeführt und ein entsprechendes Gutachten erstellt. Das Gutachten wird der Pflegekasse übermittelt, die dann über die Einstufung entscheidet.

Pflegestufe entmystifiziert

Stichworte wie “Sozialgesetzbuch”, “gesetzlich”, “Krankenkasse” , “Richtlinie” und natürlich die verschiedenen Abkürzungen beim Thema Pflegestufe (“MDK”, “MDS”, u.a.) erzeugen bei manchem Versicherten einen Effekt der Einschüchterung und des Unbehagens, insbesondere in einer Situation, in der der Versicherte und die Angehörigen ohnehin schon stark belastet sind.

Andererseits geht es häufig um erhebliche Hifleleistungen und/oder Geldbeträge, die im Lebensalltag der versicherten Person eine zentrale Rolle spielen. Und der Gesetzgeber hat die Pflegeversicherung gerade für die Situationen geschaffen, in denen besondere Hilfeleistungen bei pflegerischen Verrichtungen notwendig sind.

Der Klarstellung halber hier einige wichtige Fakten für Versicherte:

Pflegeversicherung ist ein gesetzlich bestimmter Anspruch, kein Betteln um Almosen.
Jeder Versicherte kann formlos und kostenlos Anträge auf Pflegestufe stellen.
Nach Eintreten einer neuen Pflegesituation kann jederzeit ein neuer Antrag gestellt werden.
Gesetzliche Vorschriften, Verfahrensbestimmungen und Begutachtungsrichtlinien sind öffentlich zugänglich.
Bewilligung einer Pflegestufe ist nicht als Ermessensleistung der Pflegekasse definiert.
Ermessensspielraum bei Begutachtung zur Pflegestufe ist nur in detailiertem Rahmen und begründet gegeben.
Dem Einstufungsbescheid bzw. der Ablehnung kann kostenlos für den Versicherten widersprochen werden.
Wird auch dem Widerspruch nicht stattgegeben, steht der i.d.R. kostenfreie Rechtsweg offen.

Gute Vorbereitung ist “die halbe Pflegestufe”

Eine gründliche Vorbereitung hat für den Versicherten zwei wesentliche Vorteile:

Ansprüche, die lt. Begutachtungsrichtlinien nicht begründbar sind, werden vermieden.Damit die gesetzlich möglichen Hifleleistungen auch möglichst genau denen zugute kommen, die ihrer bedürfen, hat der MDS ausführliche Richtlinien für eine systematische Begutachtungspraxis entwickelt und veröffentlicht, an die sich alle Gutachter zur Pflegestufe halten müssen. Dabei steckt – angesichts der vielen individuellen Faktoren einer Pflegesituation – der “Teufel im Detail”. Deswegen gibt es minutiös (im wahrsten Sinne des Wortes) ausgearbeitete Vorgaben für die Strukturierung einer Begutachtung zur Pflegestufe und ebenso minutiöse Empfehlungen für anzusetzenden Zeitaufwand für die jeweilige Pflegeleistung. Damit dabei auch individuelle Gewohnheiten und Umstände der Einzelperson ausreichend gewürdigt werden können, wurden sogenannte “Minuten-Korridore” definiert, nach denen z.B. eine Verrichtung wie das Zähneputzen bewertet wird. Wenn also ein Versicherter der Meinung ist, er müsse täglich fünfmal jeweils eine Viertelstunde lang die Zähne putzen, so mag das für ihn als Einzelperson gelten. Allgemeine Praxis ist allerdings eher zweimaliges Zähneputzen mit jeweils cirka drei minuten täglich. Etwa beanspruchte 85 Minuten Pflegeleistung täglich werden also nicht anerkannt, wohl aber bei voller Übernahme bis zu zehn Minuten. Derart gibt es eine ganze Reihe verschiedener pflegerischr Verrichtungen, mit entsprechenden Richtlinien, die darüberhinaus auch jeweils im Gesamtbild der Pflegesituation zu betrachten sind.
Begründete Ansprüche werden detailliert vorgetragenWenn die Richtlinien also einerseits Grenzen aufzeigen, an denen sich Gutachter zu orientieren haben, so stellen sie andererseits auch eine Vielzahl verschiedener Einzelaspekte dar, die es jeweils zu würdigen gilt. Je detaillierter also die Vorbereitung des Versicherten ist, umso wahrscheinlicher ist es, daß die jeweiligen Faktoren ausreichend gewürdigt und bewertet werden. Und in der Summe der Einzelfaktoren entstehend dann die entscheidenen beiden Werte, nämlich die täglich anzusetzende Anzahl Minuten für pflegerische Leistungen der Grundpflege sowie die der hauswirtschaftlichen Verrichtungen.

Werden nicht alle Gutachten gleichermaßen sorgfältig erstellt?

Wenn die Begutachtungsrichtlinien so ausführlich sind und sich alle Gutachter daran zu halten haben, weshalb muß man sich dann noch selbst so gründlich vorbereiten? Gutachter sind auch nur Menschen. In der jeweiligen Gutachtensituation kann nur das berücksichtigt werden, was nachvollziehbar vorgetragen wird. Je klarer dies vom Versicherten bzw. den Angehörigen mitgeteilt wird, umso besser kann das Gutachten sein. Hinzu kommen leider in einigen Fällen – wie immer mal wieder der Presse zu entnehmen ist – Gutachten, die “handwerklich” nicht professionell erstellt wurden. Zu fehlerhaften oder mangelhaften Gutachten haben in der Vergangenheit diese Faktoren geführt:

Es wird “nach Aktenlage” entschieden
Es mag Situationen geben, in denen ein Gutachten nach Aktenlage entschieden werden kann oder sogar muß, etwa wenn die versicherte Person zwischenzeitlich ablebte. I.d.R. sollten Versicherte für eine direkte, persönliche Begutachtung sorgen, damit alle Umstände der Einzelsituation hinreichend gewürdigt werden können und werden.
Nicht ausreichener Zeitaufwand für die Begutachtung “in der Häuslichkeit”.
Wenn Sie sich einmal die Begutachtungsrichtlinen anshen, werden Sie einen so hohen Detailgrad der jeweils zu berücksichtigenden Einzelfaktoren erkennen, daß eines unmittelbar klar wird: so ein Gutachten erstellt sich nicht von selbst, und auch nicht in einer Viertelstunde vor-Ort-Termin. Alleine die hinreichende Würdigung der häuslichen Pflegesituation bzw. der in der Einrichtung erfordert regelmäßig einen Zeitaufwand zwischen 45 und 90 Minuten.
Nicht ausreichende fachliche Qualifikation des Gutachters.
Man muß kein Arzt sein, um Begutachtungen zur Pflegestufe qualifiziert durchzuführen, aber der Gutachter benötigt eine hinreichende Grundlagenausbildung und Berufspraxis. Dabei kommt es allerdings viel weniger auf medizinische Aspekte an, als auf pflegerische Gesichtspunkte. Und für diese wiederum sind Ärzte grundsätzlich nicht ausgebildet. Erst in Weiterbildungen können Ärzte ggfs. das erforderliche Grundlagenwissen eines Pflegesachverständigen erwerben.
Mißverständnisse, fehlerhafte Zuordnung von Pflegeleistungen
Das die jeweilige Gesamtsituation der Pflege zu berücksichtigen ist, kann es zu unterschiedlichen Interpreationen der Richtlinien in Einzelbereichen kommen.
Zu langer Zeitraum zwischen Antrag und Begutachtungstermin
Monate nach Antragstellung kann sich die Pflegesituation so stark geändert haben, daß sie beim erst spät stattfindenden Begutachtungstermin nicht mehr nachvollzogen werden kann. Fehlen dann auch noch Aufzeichnungen der Pflegeleistungen, z.B. von Pflegedienst oder Einrichtung, gelangt die versicherte Person schnell in Argumentationsnot. Es ist deshalb ratsam, entsprechende Aufzeichnungen sicherzustellen und auf einen zeitnahmen Begutachtungstermin zu drängen.
Unleserliche ärztliche Unterlagen
Leider trifft das Bonmot von der Arztschrift in der Praxis nur allzu oft zu. Und fast ebensooft werden derartige Arztunterlagen bei der Begutachtung nicht weiter hinterfragt.

“Mangelnde Mitwirkung”

Jeder Versicherte hat eine aktive Mitwirkungspflicht bei der Begutachtung. Es soll schon vorgekommen sein, daß Begutachtungstermine stattfinden sollten, ohne das der Gutachter die Versicherte Person überhaupt zu Gesicht bekam. Eine mangelnde Mitwirkung des Versicherten ist der schnellste Weg zur Ablehnung des Antrags. Versicherte sollten sich also bewußt sein, daß sie offene, ehrliche und nachvollziehbare Auskünfte erteilen müssen. Im schlimmsten Fall droht der Straftatsbestand des Sozialbetruges und Rückzahlungsforderungen.

Hilfestellung per Software

Zur Gesprächsvorbereitung mit dem/der MDK-Gutachter/in können Sie mit Hilfe der SoftwarePflegestufenexperte entsprechende systematische Ausdrucke erzeugen und somit eine detaillierte Begutachtung und Würdigung aller pflegerischen Aspekte erwirken. Eine gute Vorbereitung erzwingt eine detaillierte Aufnahme aller Einzelheiten – und das kann entscheidend sein. Häufig steckt nämlich in der Summe vieler einzelner Aspekte, wie sie nur eine umfangreiche, sorgfältige Begutachtung zutage bringt, der entscheidende Unterschied in der Einstufung in die richtige Pflegestufe. Ein sorgfältiges Pflegegutachten erfordert für den externen oder MDK-Gutachter allein für die vor-Ort-Begutachtung einen realistischen Zeitaufwand von ein bis zwei Stunden pro versicherter Person. Hinzu kommen für Vor- und Nachbereitung Zeitaufwände von mindestens ein bis zwei Stunden.

Sie selbst können in einem Bruchteil dieser Zeit eine fundierte Einschätzung ermitteln. Beim Vergleich über einen längeren Zeitraum und bei Berücksichtigung geänderter Pflegesituationen ist dieser Zeitaufwand noch geringer, der Nutzen aber umso höher. Und Sie haben nach Ablauf von sechs Monaten sowie nach geänderter Pflegesituation einen gesetzlichen Anspruch auf Neubegutachtung bzw. Wiederholungsgutachten.

Noch wertvoller ist eine fundierte und systematische Vorgehensweise natürlich dann, wenn Sie der Meinung sind, einer erfolgten Einstufung widersprechen zu müssen. Das Recht auf Widerspruch haben Sie natürlich. Allerdings muß dann umso fundierter dargelegt werden, inwieweit der Widerspruch gerechtfertigt ist. Es kann andererseits eine Vielzahl offenkundiger Gründe für einen erfolgversprechenden Widerspruch geben, u.a.

Wurde die Pflegesituation ausreichend und detailliert erfaßt, dokumentiert, analysiert und gewürdigt? Mit zehn Minuten Anwesenheit eines Gutachters vor Ort ist dies nicht machbar.
Entspricht die Begutachtung auch formell den gesetzlich gültigen Richtlinien? Seit dem 1.9.2006 gelten Richtlininen, auf die leider viele Gutachter ihre Vorgehensweise sowie die formalen Gutachten noch nicht angepaßt haben. Prüfen Sie ggfs. den Ausdruck des Gutachtens und vergleichen Sie die Struktur des Gutachtens mit dem Ausdruck aus der Software Pflegestufenexperte.
Hat sich an der Pflegesituation seit Begutachtung etwas grundlegend geändert?
Wenn ja, dann ist ggfs. kein Widerspruch sinnvoll, sondern ein Neuantrag.

Je nach individueller Situation kann es absolut sinnvoll sein, einen freien Sachverständigen zur Pflegebegutachtung einzuschalten. Der finanzielle Aufwand dafür wird im positiven Fall i.d.R. in kurzer Zeit mehr als wettgemacht. Und auch für eine solche Einschätzung ist die Software Pflegestufenexperte das richtige Werkzeug für Sie bzw. den/die Gutachter/in.

Ansonsten könnte es sein, dass bei der privat beauftragten freien Begutachtung zu Ihrem Nachteil dieselben Fehler entstehen wie bei so manchem behördlich veranlassten Gutachten zur Pflegestufe.

Weitere Informationen zu gesetzlichen Grundlagen, Bestimmungen etc. finden Sie u.a. hier: http://nullbarriere.de/pflegeversicherung.htm.